威海律师李再庆||格式保险条款中科学术语的解释方法

威海律师李再庆 2020-10-17 12:46:22


作者:刘建勋  
 

本案的争议焦点是:对于采用格式条款订立的保险合同,在解释保险条款中的科学术语时,是否适用疑义利益解释的原则。

 

    [要点提示]  保险法规定,采用格式条款订立保险合同的当事人对于合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,裁判机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。对于保险条款中所使用的科学术语,无论一律适用有利解释的原则,或者一律依据相关学科的定义而不适用有利解释的原则,均可能导致不公平的裁判结果。依据公众对于某一科学术语的认知程度,可以将科学术语区分为常用术语和非常用术语这两类,并据此判断某一科学术语是否适用有利解释原则。

 

    [案情]

 

    原告:李利军。

    被告:被告中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司(以下简称保险公司)。

 

    李利军是北京东方阳光纸制品有限公司(以下简称东方公司)的职员。东方公司于2008年4月签署投保书,以其雇员共46人为被保险人,向保险公司投保团体意外伤害保险,46名被保险人中包括李利军。

 

    保险公司接受了东方公司的投保要求,于2008年5月1日签发了保险单,该保险单记载了以下主要内容:保险公司承保险种的名称为团体意外伤害保险;被保险人共46人,含李利军;李利军名下的保险金额为18万元:保险期间为自2008年4月26日0时起至2009年4月25日24时止。

 

    订立保险合同所使用的保险条款是由保险公司提供的格式条款,保险条款约定的保险责任为:被保险人因意外伤害所致残疾,保险公司按照保险单所载保险金额,结合保险合同的附件《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《残疾程度比例表》)针对各种身体残疾所分别确定的保险金给付比例给付残疾保险金。

 

    《残疾程度比例表》将身体残疾划分为若干种类并且分别确定了保险金给付比例,其中第三十三项载明:被保险人一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的,保险公司给付残疾保险金的比例为保险金额的10%。该《残疾程度比例表》对于“手指缺失”作出了以下定义:手指的近位指节间关节(拇指则为指节间关节)以上完全切断。

 

    2009年3月14日,李利军在东方公司工作期间,手指被机器切伤,并前往航天总医院接受治疗,诊断结论为:李利军左手的中指、环指(即无名指)末节缺失。李利军出院后,向保险公司提出了给付残疾保险金的请求。保险公司经审核作出以下理赔决定:李利军的伤情不符合保险合同所约定的残疾保险金给付条件,不同意向其给付残疾保险金。

 

    李利军认为,其因意外伤害事件造成左手的中指及无名指末节缺失,足以构成手指缺失的保险事故。保险公司应当按照《残疾程度比例表》载明的残疾保险金给付比例,向其给付全部保险金额的10%,即1.8万元。因此,李利军向法院起诉保险公司,要求保险公司给付残疾保险金1.8万元。

 

    保险公司辩称,该公司认可与东方公司订立了保险合同,也认可李利军是保险合同的被保险人之一。保险公司认为,意外伤害事件虽然造成李利军手指受伤,但其实际伤情并不符合保险合同所约定的残疾保险金给付条件。《残疾程度比例表》对于手指缺失作出的定义是,手指的近位指节间关节(拇指则为指节间关节)以上完全切断。而李利军的实际伤情是,左手的中指和无名指末节缺失,该伤害结果尚不构成手指缺失的保险事故。因此,保险公司不同意向李利军给付保险金。

 

    李利军针对保险公司的答辩意见提出以下观点:订立保险合同所采用的保险条款是由保险公司提供的格式条款,《残疾程度比例表》也是格式条款的组成部分。根据保险法的规定,当事人对于格式条款的理解发生争议的,应当作出有利于被保险人的解释。《残疾程度比例表》虽然对于手指缺失作出了“手指的近位指节间关节以上完全切断”的定义,但并未明确定义手指的“近位指节间关节”究竟是哪一个指节间关节。因此应当对于手指缺失的定义作出有利于被保险人李利军的解释,认定李利军左手的中指和无名指末节缺失的伤害结果构成手指缺失这一保险事故,并据此判定保险公司应当承担给付残疾保险金的责任。

 

    [审判]

 

    北京市两城区人民法院一审经审理认为:本案争议所涉及的保险合同有效。有关当事人均应当按照保险合同的约定,享受权利并承担义务。李利军的实际伤情为左手的中指及无名指的末节缺失。审理案件的法院还注意到,保险合同的附件《残疾程度比例表》,约定了保险事故造成被保险人各种身体残疾的情形下,保险公司相应给付残疾保险金的不同比例。法院经对比确认,《残疾程度比例表》中与李利军实际伤情最为接近的内容是“中指、无名指和小指中的二个或二个以上手指缺失”。此外,该《残疾程度比例表》对于手指缺失作出了以下定义:手指的近位指节间关节(拇指则为指节间关节)以上完全切断。

 

    人的手掌有五个手指,拇指有两个指节、一个指节间关节;食指、中指、无名指和小指,各有三个指节、两个指节间关节。所谓近位指节间关节,是指靠近心脏的指节间关节。近位指节间关节是医学术语,当该医学术语进入保险条款时,应当按照医学领域通行的概念与定义进行解释,而不能违背科学原理作出其他解释。在解释格式保险条款时,应当尽力探究合同本意,不能无原则地采取有利于被保险人的合同解释方法,否则既违背了事物的本质,也不符合科学精神。因此,依据保险合同对于手指缺失作出的定义,结合医学领域内关于近位指节间关节是指靠近心脏的指节间关节的通行概念,法院对于保险合同所约定的保险责任范围内的保险事故手指缺失判定为:被保险人的食指、中指、无名指和小指靠近心脏的指节间关节以上部分完全切断(拇指缺失则为指节间关节以上部分完全切断)。

 

    李利军认为保险合同是采用格式条款订立的格式合同,故应当对于受争议内容作出有利于被保险人的解释的观点,不恰当地扩大了上述解释合同方法的适用范围,不是解释合同的正确方法。本案争议所涉及的保险业务是商业性保险,在商业性人身保险的范畴内,当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时,保险人承担给付保险金的责任。李利军的实际伤情为左手中指与无名指的末节缺失,不符合保险合同所约定的保险金给付条件。因此,李利军所受意外伤害,就其伤害结果而言,不在保险公司的保险责任范围之内。法院对于李利军因受到意外伤害所造成的痛苦深感同情,但鉴于保险合同的有效性以及合同所约定保险责任范围的明确性,实难支持其诉讼请求。综上,法院判决驳回原告李利军的诉讼请求。

 

    一审宣判后,双方当事人均表示服从判决,未提起上诉。

 

    [评析]

 

    本案的争议焦点是:对于采用格式条款订立的保险合同,在解释保险条款中的科学术语时,是否适用疑义利益解释的原则。

 

    疑义利益解释又称有利解释或不利解释,是指格式合同的语句有歧义或者模糊时,应当采取对拟定或者使用格式合同条款一方不利的解释。采用该方法解释格式合同的原则被世界各国家与地区普遍采用。例如,我国台湾地区“保险法”第54条即规定:“保险契约之解释,应探求契约当事人之真意,不得拘泥于所用之文字;如有疑义时,以作有利于被保险人之解释为原则。”我国澳门地区商法典第970条第2款也规定:“如有疑义,保险人所制定之任何一般条款或特别条款,应以最有利于被保险人之方式解释。”我国合同法第四十一条也采纳了这一解释规则。

 

    疑义利益解释原则适用于保险合同的解释,是基于保险条款的格式化与保险合同的附和性,国家通过立法强行矫正合同双方的不平等地位,为交易中处于相对弱势的被保险人和受益人提供有效的司法救济。

 

    一、我国关于保险合同解释的立法沿革

 

    我国第一部保险法施行于1995年,该部保险法第三十条规定:对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。

 

    2002年立法机关对保险法进行了修订,但是修订内容不涉及前述条款,修订后的保险法在第三十一条对于1995年保险法第三十条的内容原文予以保留。

 

    上述两部保险法关于保险合同解释的规定均存在较为明显的立法疏失:一是没有规定疑义利益解释原则不宜适用于非格式条款,二是没有规定疑义利益解释方法是受争议条款在不能获得通常解释的情形下才可以适用的解释方法。上述立法疏失导致的严重后果是,疑义利益解释方法一度被裁判机构严重滥用。大量案例表明,保险合同当事人对于合同条款产生的争议,裁判机构既没有区分保险合同是否采用格式条款订立、也没有区分受争议条款是否具有通常理解,即一律作出不利于保险公司的解释,甚至由此产生了一些违背基本法理的合同解释结果。

 

    在适用疑义利益解释原则时,务必明确的基本立场是该方法不是解释保险合同的唯一方法和首选方法,在运用一般的解释合同方法之后,合同条款依然存在两种或者两种以上的合理解释时,才可以适用疑义利益解释的原则。英国保险学者CLARK说:有利解释原则一直是合同解释标准的第二位选择,只有在其他解释方式无法领会合同用语的含义时才适用。

 

    2009年立法机关再次修订保险法,修订后的保险法第三十条规定;采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

 

    2009年修订的保险法关于合同解释的规定,革除了此前保险法的两大弊病:一是明确了疑义利益解释原则仅适用于采用格式条款订立的保险合同,当事人没有采用格式条款,通过个别磋商而确定的合同内容,不能采取该方法进行解释。二是明确了对于格式合同中的受争议条款,裁判机构应当尽力探究最为合理的解释结果(通常理解),只有该条款具有两种或者两种以上的解释,且上述解释结果均为合理时,才可以适用疑义利益解释原则。

 

    2009年修订的保险法第三十一条对于保险条款之通常理解的强调,对于促进裁判结果更为接近公平正义具有显然的积极意义。

 

    二、疑义利益解释原则对于科学术语的适用

 

    保险合同中往往包含大量的专业术语。在财产保险合同中经常出现一些有关自然灾害的术语,如暴风、暴雨、洪水等等;在人身保险合同中则大量出现医学术语,如主动脉手术、恶性肿瘤、严重阿尔茨海默病等等。解释上述专业术语是否适用疑义利益解释原则,在审判实践中一直存在争议。应当注意到,不同科学术语在日常生活中的使用频率差别巨大,依据某一科学术语在日常生活中的使用频率,可以将科学术语区分为两类:

 

    (一)常用术语。所谓常用术语是指相关学科中虽然有确切的定义,但是专业色彩并不突出,公众在日常生活中经常使用的术语。非专业的普通公众基于生活经验,对于这类术语具有一定的认知能力并且形成了较为通行的认识。

 

    例如暴雨,暴雨在气象学上的定义是:1小时内降雨量达16毫米及以上,或连续24小时降雨量达50毫米及以上。但是,暴雨一词并非仅在气象学的专业领域内使用,公众在日常生活中同样经常使用这一词语。公众在日常生活中使用暴雨一词所代表的含义,显然有别于气象学意义上暴雨的定义。对于不具有气象学专业知识的普通公众而言,暴雨在生活经验范畴内的概念就是降水量非常大的雨。

 

    (二)非常用术语。所谓非常用术语,是指主要由专业人士在相关专业领域内使用,而普通公众在日常生活中鲜有涉及的术语。这类术语具有突出的专业色彩,仅在相关专业领域内有确切的定义,而普通公众对于这些术语知之甚少甚至一无所知。由于这些术语在日常生活中极少被使用,因此普通公众对于这类术语不能基于生活经验形成通行的认知。

 

    例如本案争议所涉及的术语近位指节间关节,这一术语具有很强的专业性,在日常生活中几乎不会被使用,多数不具有医学知识的人并不了解该术语所指为何。

 

    (三)疑义利益解释原则对于上述两类术语的区别适用。解释科学术语时是否适用疑义利益解释原则,应当区别上述两类术语的不同性质分别作出判断。

 

    1.常用术语的解释。暴雨之类的常用术语,公众在日常生活中普遍使用,并且已经形成了相对通行的认识:来势猛烈且降水量很大的雨就是暴雨。这一通行认知对于保险交易的意义在于,投保人在订立保险合同时对于保险合同的保障功能具有相对明确的利益期待。

 

    假设财产保险合同约定,保险标的因暴雨遭受的损失,保险人承担赔偿责任。投保人对于上述合同约定的利益期待在于,降水量很大的雨造成的保险标的损失由保险人承担赔偿责任。这一利益期待不但明确而且合理,应当获得裁判机构的保护。因此,保险人如果主张以气象学意义上暴雨的定义解释保险合同,即应当将暴雨的气象学定义纳入合同条款并且在订立保险合同时向交易对方做出说明。否则,一旦双方当事人就此发生争议,裁判机构即不能将合同所约定的暴雨解释为气象学意义上的暴雨,而应当适用疑义利益解释原则,对暴雨作出有利于被保险人、受益人的解释。甚至可以将上述保险条款解释为,因降雨造成的保险标的损失,由保险人承担赔偿责任。

 

    2.非常用术语的解释。对于非常用术语而言,由于公众在日常生活中不经常使用,所以对于这类术语并不存在通行的认知。进而在订立保险合同时,投保人针对合同中使用这一术语的条款、以及该条款所代表的保障功能并不具有明确且合理的利益期待。裁判机构对于当事人不明确、不合理的利益期待,不应当给予过度的保护。包括医学术语在内的专业性较强的非常用术语,是特定领域内对于有关事物通行的描述和定义,最客观地反映了事物的本质和特征。在相关领域内对于该术语所作出的科学的、专业的解释,本身就是保险法所规定的通常理解。商业交易不可避免地涉及科学,但是交易不能超越科学,不能违背事物的本质对相关问题作出任意解释。对于一个专业性很强的非常用术语而言,不存在得出两种以上合理解释的可能性。对于这一类术语的解释,应当按照相关专业领域的定义和理解作出解释,不能适用疑义利益解释原则,否则既违了背事物的本质,又违背了科学的精神。

 

作者单位:北京市西城区人民法院

 

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  李再庆律师1990取得律师资格并开始执业,先后担任企业法律顾问、事业单位中层负责人及企业负责人,具有政府、事业、企业和法律服务机构多重工作经验。现任山东鲁剑律师事务所主任。

  该律师特别注重法律服务的专业化,致力于建设房产、金融保险和知识产权领域的法律服务,先后取得了房地产估价师、价格鉴证师、保险公估师、保险经纪人、司法鉴定人、商标代理人等数个专业资格。李再庆律师既具有深厚的法律知识底蕴,更具有丰富的实战经验,擅长处理重大、疑难的民商事案件,具有良好的社会形象,完全能够胜任高层次的法律服务工作。

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