保险案例:合同超过两年有病也能赔怎么解读?

广泰网络部 2021-11-24 14:10:26

案情简介


2012年8月25日,李某为其父亲李某某投保人身保险(保额8万元),附加重大疾病保险(3万元)。2012年3月28日至5月3日,被保险人李某某经医院诊断为“右肺腺癌脑转移”。2014年9月11日(合同成立已满两年),被保险人向保险公司申请重大疾病保险金理赔。经保险公司调查核实:2013年8月10日至8月24日(8月25日投保),被保险人在某医院住院治疗,诊断为“右肺腺癌”;后续,被保险人在该医院内连续因“右肺腺癌”住院9次,但均未申请理赔。2014年9月17日,保险公司作出解约、拒付的理赔决定。2014年10月25日,被保险人李某某以超过两年抗辩期为由诉至法院,要求给付3万元重大疾病保险金,后自行撤诉。


争议焦点


被保险人投保后两年内出险,争论点集中在两年后申请理赔是否适用“两年不可抗辩条款”?


保险公司认为事故是在合同签订以前发生的,投保人未履行如实告知义务,因此保险公司不应该承担责任,对于隐瞒的保险事故,保险人不负责赔偿或给付保险金。


而投保人认为投保两年后保险公司不能解除合同,应承担给付保险期内保险事故的给付责任。此案中保险合同解除的时间为2014年9月17日,已经超过两年,应该承担理赔责任。


案例分析


通过对本案例的梳理,我们再仔细阅读一下《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定:“自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”从该条条文分析,“自合同成立之日起超过两年保险人不得解除合同”是指保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起超过两年后新发生的保险事故,即:保险人仅对两年后“新发事故”赔付。本案中保险合同成立时保险事故已经发生。受益人、被保险人在合同成立两年后请求支付保险金,并以保险法第十六条第三款进行抗辩,是对该条文的断章取义,不应得到支持。


法院判决结果


2014年11月20日,法院根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起超过两年后新发生的保险事故。本案中保险合同成立时保险事故已经发生,受益人、被保险人在合同成立时未说明“右肺腺癌脑转移”的真实情况,未履行如实告知义务,而之后诊断为“右肺腺癌”先后住院也未尽到及时通知的义务,有保险欺诈的嫌疑。运用不可抗辩条款进行索赔,不能得到支持。


而保险公司在签订合同时也未履行认真核保的责任,可能诱发被保险人或投保人发生道德风险,保险公司也应承担一定责任。另外,投保期间保险公司一直收取保费,对于被保险人也是一种经济支出。


因此,综合两方面的考虑,法院做出如下判决:保险公司退还所有保费给投保人,撤销保险合同,被保险人及受益人不能获得保险金的给付。


思考


目前,审判实践中对于“两年可不抗辩条款”的理解与适用存在争议。对于两年内出险但两年后才申请理赔的情形,保险合同能否解除,保险人是否应赔付意见并不统一。


另一方面,社会上一些人员在沟通、交流时传授一种“理赔技巧”,即利用“两年不可抗辩”规则获得不当赔付,主张所谓:“投保时不告知,只要两年内坚持不理赔,挺过两年都可以得到赔付”。对此行为,从立法本意、最高人民法院观点及其他省审判指导意见来看,都不应得到支持。


1.投保后两年内发生了保险事故,两年后才申请理赔的,保险人可以拒付解约


保险事故发生在保险合同成立后两年期间之内,被保险人或者受益人在两年后申请理赔,存在解除保险合同事由的,保险人可以解除保险合同。或者,保险合同成立之日起两年内发生保险事故,投保人、被保险人或者受益人未依照保险法第二十一条的规定及时通知保险人,致使保险人根据保险法第十六条第二款解除保险合同时已超过保险合同成立后两年,被保险人、受益人以保险法第十六条第三款进行抗辩的,人民法院不予支持。


2.投保前,保险事故已发生,保险人可以拒付解约


订立保险合同时,保险合同约定的事故已经发生或者确定不发生的,保险合同无效,但当事人双方均不知道的除外。保险合同无效,投保人请求保险人返还其已经支付的保险费的,人民法院应予支持,但投保人订立保险合同时明知事故已经发生的除外。


保险合同订立时事故已发生,投保人就此向保险人作了不实告知,保险合同成立两年后,被保险人或者受益人以可抗辩期已过为由,要求保险人对该隐瞒的保险事故赔偿或者给付保险金的,人民法院不予支持。或者,保险合同订立时事故已经发生,投保人就此向保险人作了不实告知,保险合同成立两年后,被保险人或者受益人以可抗辩期已过为由,要求保险人对该项隐瞒的事故赔偿或者给付保险金的,人民法院不予支持。


从此案的审理结果可以看出,保险案件的审理一定是有法可依,有证可循,对于保险条款的理解,广大消费者也要尽量了解清楚,以免造成自身的损失。