保险公司的偿付能力是否意味着理赔更容易?一则从保险公司拒赔到获赔的案例看消费者如何维权

述志工作室 2020-06-29 16:08:27

        


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part 1
保险公司的偿付能力

在很多人眼里,甚至是业内人士(从不读保险法的业内人士)眼里,保险公司的偿付能力是消费者购买保险的首选,先看看各家公司的偿付能力如何,直接上图:

从排名我们可以看到,排名最靠前的几家公司都是新成立的公司。排名在73、74的两个保险公司已经被保险保障基金接管。保监会不允许他们再开新单,但是理赔并未受影响。历史上曾经被保险保障基金接管过的新华保险,由中央汇金接盘,现在也已经成功上市,保险保障基金从中获利12亿人民币
part 2
一则被拒赔后通过维权成功获赔的案例

  本次案例不针对任何保险公司,其他保险公司也会有类似案例,我只是身边刚好有这个案例并且得到了案例中投保人授权可以发布而已。

 保险公司:YB保险,偿付能力435.3%。除了新开业的公司,业界领先。

 保险产品:某爆款意外险,这是一款很不错的意外险,不限制就诊医院,只要有24小时门急诊的医院就可以,和睦家也可以去。除了价格稍微贵点,自费药最多报销100元。

   事情经过也很简单,被保险人(孩子)被风把沙子吹进眼睛,揉了一下,去医院就诊,治疗费用2000多,在就诊时投保人特意盯着护士如实填写病历。治疗完毕向保险公司申请理赔。

   

 首先,以结膜炎申请理赔,这在任何保险公司的意外险,都是不会获得理赔的,因为这不是意外险的保险责任,核赔给出的理由没毛病。

 其次,代理人解释了起因,强调了有门诊记录,这里可以看到代理人的努力,试图证明该次事故属于保险责任。但是核赔并未理会,认定不是保险责任范围,给予拒赔。还是根据的是保险责任


保险公司拒赔,消费者怎么办?

消费者当然接受不了。消费者的想法也很正常,被保险人是孩子,眼睛进了沙子,总会控制不住去揉一下,这么定义为疾病有点强人所难了。当然可以看到,保险代理人也进行了尽力争取,但是这并没有什么用。

 消费者向保监会电话投诉

当消费者和保险公司在理赔的意见上不一致的时候,那么向保监会投诉,成为了必然选择。当然有的消费者不知道有这个投诉渠道,到这一步就放弃了。


保监会也是会审查,看资料,并不是毫无道理的偏袒消费者。最终本次理赔结果如下,说明最终的认定本次事故属于意外事故,在意外险的保险责任范围,保险公司应当理赔。


  从这个案例看出来,本次事件从头至尾,所有的人(消费者和代理人)和机构(保险公司和保监会)都是严格按照合同条款进行责任认定,一旦认定为不符合合同条款的理赔申请,是会被拒赔的,偿付能力的高低对于获取理赔的可能性并无帮助,并不是公司的偿付能力高就更容易获得理赔。如果消费者认为拒赔不合理,还可以通过打电话到保监会投诉,如果保监会认可消费者的投诉,那么可以获得理赔。当然保监会也不是拉偏架,偏袒消费者,还是讲道理的,不是所有的投诉都会获得理赔,你得确认你的理赔申请是属于保险责任范围才行。下面是2017年上半年的保监会投诉数据,能到保监会去投诉的消费者,肯定都是在保险公司不能顺利理赔的。看看保险行业是否存在九年零投诉的公司。

下面是单位数量(亿元保费和万张保单)的投诉量比较。


part 3
理赔纠纷分析

一、意外险

   意外险的理赔纠纷一般都是在事故的定性(直接原因、近因)是否属于意外,只有在意外险的保险责任里,才会理赔。当原因不能清晰界定的时候,一般是按有利于消费者的原则进行判定的。

二、重疾险

   重疾险被拒赔的原因大致有两点:

  1、投保时未如实告知。如果你的保单在投保时,业务员说什么都不用告知,都填否就好,那么现在,请你联系你的业务员做补充告知。

  2、不属于保险责任。部分业务员在销售的时候,说重疾险什么都保,这属于销售误导。没有在保险责任里的病种,是不会保的。尤其是重疾险里的轻症,各家公司的产品保的内容都不一样,需要仔细鉴别。比如单眼失明(前一阵一个真实的新闻,患者玩了一天的王者荣耀。)就属于有的公司保有的公司不保。简单来说,轻症数量多一点的比较好,建议选择轻症数量在40种以上的产品。




part 4
总结

在保监会的监管下,所有的保险公司都是严格按照合同条款来赔付,偿付能力也是在保监会的监管之下,只要满足监管要求的保险公司,他们的产品都是可以购买的,我们在购买保险产品的时候,应该更专注于产品本身,因为保险公司在赔付的时候,是按照给你的保险产品合同条款来赔的,不是偿付能力高就能多赔一点点。

 

本文在首次发表后,收到了某公司一些人的意见和无理指责,需要修改的(比如涉及隐私的)做了处理。对文字描述做了进一步细化,主旨更为突出,这篇文章的目的只是告诉消费者偿付能力对于理赔并无帮助,理赔是看保险责任。另外就是告诉消费者在和保险公司有意见不一致的时候,保监会等政府机构是消费者的后盾。这就是经纪人和代理人的区别。经纪人是维护的投保人的利益,代理人是维护保险公司的利益。为了避免更多纠纷,后台贴图我就不贴出了。道理越辩越明,公道自在人心。如果有人对保监会的决定有异议,请代表保险公司申请行政复议。

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