带病投保只要超过两年,保险公司就必须赔?

律商汇 2022-08-01 16:04:35

带病投保只要超过两年,保险公司就必须赔?

《保险法》第十六条是关于“不可抗辩条款”的规定,其主要内容为:

如果保险人发现投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务的,保险人在知道该情况之日起三十日内,可以解除保险合同,但如果保险人在保险合同成立两年后才发现投保人未履行如实告知义务的,保险人不再享有合同解除权,且发生保险事故的保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

有鉴于此,很多人认为,即使在投保人隐瞒重要事实、带病投保的情况下,只要被保险人在保险合同成立两年之后,再向保险公司索赔,保险公司就必须承担赔偿责任。

到底是不是这样呢?

案例一:王某与某保险公司人身保险合同纠纷案

案号:(2013)里民二初字第576号

案件事实:

投保人范某于2010年4月6日在某保险公司为其丈夫王某投保了某重大疾病保险,基本保额为1万元,保费为1120元。

2011年12月28日,被保险人因慢性肾衰竭住院治疗。
2013年4月14日,被保险人王某以患有慢性肾衰竭(尿毒症)重大疾病向某保险公司提出理赔申请。
某保险公司经调查发现:王某在2009年2月因慢性肾衰竭住院治疗,而在其投保时未将此病史如实告知保险公司。
某保险公司以投保人未履行如实告知义务为由,解除保险合同。拒付保险金并退还保费。
被保险人不服,。

原告在被告处投保之前,就患有慢性肾衰竭并住院治疗,而在投保时未履行如实告知义务,对保险合同具有重要影响。

同时,原告在投保之后的二年期间内,因患慢性肾衰竭住院治疗,但原告并未提出理赔,而是在保险合同成立两年后才向保险公司理赔。

本案不适用《保险法》第十六条第三款关于自保险合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除保险合同的规定。

驳回原告的诉讼请求。

案例二:陈强与中国平安人寿保险股份有限公司乐山中心支公司人身保险合同纠纷案

案号:(2014)乐民终字第1079号

案件事实:

陈强之父陈礼康,因右肺腺癌于2010年8月10日入院治疗,至2010年8月24日病情平稳后出院。

2010年8月25日,陈强为陈礼康在被告中国平安人寿保险股份有限公司乐山中心支公司(以下称“乐山平安”)处投保了8万元的身故险和附加重大疾病险。
陈强和陈礼康均在“询问事项”栏就病史、住院检查和治疗经历等项目勾选为“否”。
两人均签字确认其在投保书中的健康、财务及其他告知内容的真实性,并确认被告及其代理人已提供保险条款,对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。
双方确认合同自2010年9月2日起生效。合同7.1条及7.2条就保险人的明确说明义务、投保人的如实告知义务以及保险人的合同解除权进行了约定。

2010年9月6日至2012年6月6日,陈礼康因右肺腺癌先后9次入院治疗。

2012年9月11日,陈礼康以2012年3月28日的住院病历为据向被告申请赔付重大疾病保险金。
保险公司经调查发现,陈礼康于2010年3月10日入院治疗,被确认为“肝炎、肝硬化、原发性肝癌不除外”,因此被告于2012年9月17日以陈礼康投保前存在影响该公司承保决定的健康情况,而在投保时未书面告知为由,向原告送达解除保险合同并拒赔的通知。
陈礼康、陈强于2012年10月24日诉请判令被告继续履行保险合同并给付重大疾病保险金3万元,后在二审中申请撤诉,。
2014年3月11日至3月14日,陈礼康再次因右肺腺癌入院治疗,其出院诊断为:右肺腺癌伴全身多次转移(Ⅳ期,含骨转移)。
2014年3月24日,陈礼康因病死亡。,请求被告给付陈礼康的身故保险金8万元。

从《保险法》第十六条第三款看,“自合同成立之日起超过二年保险人不得解除合同”,保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新发生保险事故。而本案中,保险合同成立时保险事故已发生,不属于前述条款适用的情形,保险人仍享有解除权。

被保险人、受益人以《保险法》第十六条第三款进行的抗辩,系对该条文的断章取义,对此不予支持。

案例三:李立彬与中国人民健康保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷案

案号:(2013)西民初字第08686号

案件事实:

2009年12月8日,李立彬在中国人民健康保险股份有限公司北京分公司(以下称“保险公司”)处投保了一份“关爱专家定期重疾个人疾病保险”,保险公司同意承保。

双方合同约定,被保险人为李立彬,保险金额为20万元,保险期间20年,每年保费1020元,合同生效日为2009年12月10日0时,如被保险人自保险合同生效之日起180天后,因意外伤害之外的其他原因初次发生本合同约定的重大疾病,保险公司按照保险金额给付重大疾病保险金。合同签订后,李立彬依约每年缴纳保险费1020元。
合同生效2年后,李立彬确诊发生重疾(终末期肾病)。
2012年10月,李立彬依合同向保险公司申请理赔,保险公司拒赔。

保险公司辩称:

该公司认可与李立彬订立了保险合同。但李立彬在投保前已被诊断为患终末期肾病,或称慢性肾功能衰竭尿毒症期。
李立彬于2008年10月29日在开滦(集团)有限责任公司医院(以下称“开滦医院”)住院时即被诊断为患慢性肾功能衰竭,尿毒症期。
根据医院记录,李立彬在入院一年半前已查体发现肾功能异常。
2009年10月7日,李立彬第四次住院时,诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭尿毒症期、肾性高血压、肾性贫血、上呼吸道感染、双肾多发囊肿、脂肪肝。
李立彬患病已久,却在投保时故意隐瞒患病事实。
综上,李立彬所患疾病不属于在保险合同生效日起180天后初次发生的重大疾病,保险公司不应承担给付重大疾病保险金的责任。

李立彬与保险公司所订立的保险合同成立于2009年12月,而李立彬在2008年即被确诊患慢性肾功能衰竭尿毒症期,远在合同成立之前。

因此,慢性肾功能衰竭尿毒症期这一疾病对于李立彬而言,是在合同成立之前已经发生的事实,该事实由于其具有确定性和现实性,因而既不是保险意义上的“危险”,也不是保险意义上的“保险事故”。
李立彬与保险公司订立的保险合同对于保险责任亦约定:“自保险合同生效之日起因意外伤害原因,或自保险合同生效之日起180天后因意外伤害之外的其它原因,被保险人初次发生本合同约定的重大疾病,本公司按照保险金额给付重大疾病保险金。”
李立彬据以请求保险金给付的慢性肾功能衰竭尿毒症期这一疾病,发生于保险合同成立之前,并非发生于保险合同生效之日起180天之后,因而该疾病在合同约定的层面,亦不能导致保险公司的保险金给付责任。

《保险法》第十六条第三款的下列语句“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”应当被解读为,被保险人在合同成立超过二年后发生保险事故的,保险公司应当承担保险责任。

《保险法》第十六条第三款的规定不适用于本案。

法律分析

在案例一中,,涉案被保险人属于带病投保,且被在保险合同生效两年后才对保险合同生效两年内的保险事故提出理赔,《保险法》第十六条第三款“不可抗辩”条款不再适用,保险人对于该保险事故可以拒赔。

在案例二及案例三中,,《保险法》第十六条第三款看,“自合同成立之日起超过二年保险人不得解除合同”,保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新发生保险事故。对于被保险人带病投保的情况,不属于新发生的保险事故,故《保险法》第十六条不适用于该情况,保险公司可以不承担赔偿责任。

,我们可以看出:

,、带病投保的情况下,自保险合同成立之日起两年保险人不一定要承担赔偿责任。

其原因在于:

虽然《保险法》第十六条规定自保险合同成立之日起两年,保险人不得解除保险合同,且对保险是事故承担赔偿责任,但是对于不履行如实告知义务的投保人,隐瞒重要事实到合同成立两年后再提出索赔请求的情况,如果保险公司亦须给予赔偿,将在根本上违背法律的本意,并且严重违背了诚实信用原则。

因此,建议投保人在投保时,应遵守诚信原则,如实履行告知义务,避免出现保险公司拒赔的情况出现,以最大化维护自己的利益。


附:《保险法》第十六条

  • 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知

  • 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

  • 前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  • 投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  • 投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

  • 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  • 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

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