美国医疗保险基本概念和术语

安联保险 2020-10-17 15:50:59


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对于很多初到美国的人而言,美国的医疗体系堪称令人生畏和迷惑。小编帮大家科普一下美国医疗保险的基本概念,和常见术语:


美国医疗保险基本概念:


在美国新工作的人, 医疗保险要自己选,一般NETWORK可以选如下2种,NETWORK决定了你去哪花钱,可以省多少钱。


1. PPO


虽然通常有deductible,但是premium也比较便宜。这个网络大,医院多,primary care选这个好。大医院一般都是IN NETWORK的。


2. HMO


就是除了PPO以外的另外一network。比较小,选择比较少。但是COVERAGE通常比较好,DENTAL选这个划算,VISION也是(如果你不追求名牌镜框的话)。


CDHP现在红了,可以和PPO一起使用(CDHP:consumer-driven health plan,有HSA,HRA,FSA etc)。 CDHP就开个银行帐号,这个帐号专门花在医疗保险上。你充的那部分钱,是可以抵税的。


A.HSA: 只能PPO而且HIGH deductible(deductible 〉$1500),但最划算。你和你的employer都可以充钱,不归零,换工作可以带着走,跟一辈子。


B. HRA:只能employer充钱,所以也不免税,可以和其他几个conjunction使用。


C. FSA:你和你的employer都可以充钱,而且不taxable。 USE IT OR LOSS IT。 年底里面的钱要是没用完,就归零了。换工作可以带着走。


去Pharmacy买东西的时候,receipt上的item前面如果打了个F,就表示这个item可以报FSA。


往HSA或者FSA里充钱的时候,是从工资单上面直接扣掉的不算在TAXABLE里面。




常见医疗保险术语:


Premium – 简单说就是你为自己和家人买医疗保险需要支付的金额。在美国医疗保险通常被视为员工的一种福利,premium由雇主和雇员共同承担,员工的部分从工资中扣除。


Deductible – 保险理赔之前你要先付的部分。如果你的保险细则里说,deductible为1,000元,其意思就是在你参保的期限内(通常为一年),你看病买药要自己支付头1,000元。只有当你一年内看病买药的花销超过1,000元时,你的保险才开始负责理赔。


Copayment – 你每次看病买药时需要支付的固定数额的钱,不同的医疗项目可能收取不同金额的copayment,比如看家庭医生一次25元,专科医生一次50元,住院一次250元,买处方药一次15元等。有些保险计划把copayment算在deductible内, 有些要求病人在支付满deductible后,继续付copayment。


Coinsurance – 是你付过deductible后,但还未达到年度maximum out-of-pocket(见下条)之前,每次看病你个人要付的百分比。保险公司会付剩余的比例。


Maximum out-of-pocket expense – 指在你参保的期限(通常为一年)内,你个人支付的最高上限。在你达到这个上限之前,保险公司和你个人一起按照保险细则的规定承担你的医疗费用。当你的个人支付达到规定的上限后,保险公司将100%负责你的医疗费用,直至你的费用达到终生最高保额(见下条)。


Lifetime maximum dollar limit – 终身最高保额是指一个人在某保险承保期内所允许报销的最大金额。


out-of-area – 与IN AREA相反。到了外地看病时会有不同的给付政策
preferred drug list:在这个LIST上的药,你买起来会比较便宜。保险公司赚钱的手段,这些药需要量大的花,他们拿价比较便宜。


In-network provider – 指你的医疗保险计划的加盟医生和医院。这些加盟的医生和医院通常和保险公司就收费等事宜达成协议或合同。保险公司一般建议参保病人优先选择这些服务和收费都有保障的加盟医生和医院。


Out-of-network provider – 指那些未就服务、收费等事宜和保险公司达成协议的医生和医院。选择看加盟或者非加盟的医生和医院将影响你的付费,通常copayment, deductible和coinsurance在非加盟医生、医院那里都会更高。


Primary care physician – 主治医生担当病人医疗护理的主要负责人。他们通常提供基本的医疗服务,并协调及监督病人的其它护理。主治医生通常是普通内科或家庭护理医生,也可以是儿科医生或妇科、产科医生。某些保险计划要求你必须选择协调你医疗护理的主治医生。


Flexible spending accounts (FSA) – 是雇主提供给员工的,并由雇主负责管理的税 前医疗账户。 它的最大好处是免税。员工可以每年存一笔钱到自己的FSA账户,以支付这一年里医疗保险不报销的自费的医疗费用。它的局限是你必须在规定的时间(通常为一年期限)内花完你账户上的钱。不然的话,你的账户余额就被没收了。2014年FSA存款的法定上限是每人2,500元。


每家保险公司有很多种plan, 要查一个医生是不是in-network provider,最简单且准确的办法是登录你在保险公司的账户,利用他们提供的search for doctor的功能。现在大小保险公司都提供这种服务的,你实际上查的就是保险公司的医生数据库。那里的信息,比医生诊所告诉你的靠谱多了。




美国的保险体制非常复杂,有政府提供的medicare(给老年人的)和 medicaid(给穷人的),还有众多的保险公司。每家又有很多不同的保险计划。医生,甚至保险公司出错都是难免的。没有任何人比你自己更在乎你的付费,最好自己也能搞明白,避免不必要的麻烦。

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