2023-05-10 14:56:27
孙培佳律师，男，1987年生，汉族，江西财经大学法学本科学历，学士，执业证号:14205201110396060。现为湖北君任律师事务所专职律师。
自2010年从事法律服务工作，法学功底深厚、思维方式独特，工作作风踏实严谨，待人坦诚豁达。业务上能够不断加强学习，有较强的法律知识水平和办案能力，勤勉尽责、诚实守信、认真谨慎，恪守职业道德与职业纪律，以“最大限度维护了当事人合法权益，减少当事人损失”为终极目标。曾成功代理赵某房屋买卖合同纠纷案件、林某机动车责任事故损害赔偿案件及成功为袁某运输毒品罪作罪轻辩护案件等。擅长刑事辩护、合同纠纷、机动车责任事故、劳动争议等法律事务。
宜昌市法律援助中心特邀值班律师。
首先要给各位朋友们说声抱歉，因为最近事情繁多，周末没能按时更新微信文章，实在不好意思，请各位朋友们能够谅解。本周也是阴云密布，气温骤降，好像冬天离我们越来越近了！
本周，。我觉得其中涉及的法律知识可能是很多开车朋友感兴趣的，我将案件的相关法律知识整理，现在与大家一起分享。
邓某系一名建筑工人。2016年6月，邓某驾驶摩托车上班时，在经过建筑工地出入口，与一辆商品砼车辆发生碰撞，致使邓某右膝受伤，经术后治疗住院。该商品砼车辆属于一家商品砼公司所有。在治疗期间，商品砼公司为邓某垫付了87928元的医疗费。同时商品砼公司也在保险公司投保了交强险和商业险。。
商品砼公司在审理时提出，商品砼公司为事故车辆在保险公司投保了交强险和商业险。邓某发生交通事故以后，商品砼公司为保障邓某的治疗，垫付了87928元的医疗费。保险公司应当在承保范围内理赔给商品砼公司。
而保险公司在审理时提出，商品砼车辆所属公司在保险公司投保了商业险，但商业保险条款中明确约定，对于伤者超出医保用药范围的，保险公司应当只按照比例进行报销，超出的部分应当由商品砼车辆所属公司自行承担。
，判决保险公司赔偿邓某8万余元。保险公司赔偿商品砼公司68845元，余下的19083元由商品砼公司自行承担。
商品砼公司不服一审判决，提出上诉，，判决撤销一审判决，判决保险公司赔偿邓某8万余元，赔偿商品砼公司87928元。
本案的争议焦点问题主要由以下两点：一是保险公司商业险条款中的性质认定，即条款中对关于超出医保用药部分按比例报销的约定是否构成免责条款。二是关于“超出基本医疗保险同类医疗费用标准”的理解。
首先，根据保险法及司法解释的规定，如果构成免责条款的，那么保险公司在商品砼公司投保时应当向其作出明确说明及提示。根据商业保险条款的内容来看，虽然该条款内容没有放置在免责章节和条款中，但是实际上是保险公司对赔付责任进行了限定，，医疗费并未区分医保和非医保用药。确定医疗费金额的标准是必要性和合理性，而不是医保用药和非医保用药。所以保险公司对关于超出医保用药部分按比例报销的约定构成免责条款，应当向投保人进行明确说明及提示。
其次，;;若干问题的解释（三）》第十九条的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，由此可见，不能简单的将超过基本医疗保险医疗费用标准理解为超过基本医疗保险用药和治疗范围。基本医疗保险制度具有社会福利性质，只负责保障公民最低水平的医疗需求，所以保险费收费低廉。但商业保险不用，其不具有公益性质，所以相对而言，商业保险的保险费远高于国家基本医疗保险的保险费。如果保险公司按照商业性质收取保险费，却只按照国家基本医疗保险范围进行理赔，明显减轻了其理赔责任。非医保不予理赔的条款实际上是在要求被保险人控制医疗过程，防止受害人使用非医保用药。但由于治疗过程完全由医疗机构决定，所以在抢救事故受害人过程中到底是用医保药还是非医保药，最终决定权在于医生，而非伤者或被保险人所能控制。医生在此情况首先应考虑的是救死扶伤，而不是考虑哪些属于医保用药。侵权损害赔偿中确定的医疗费用的赔偿原则是必要性和合理性，而非基本医疗保险标准。
所以，具体到本案中，保险公司应当证明邓某存在过度医疗的情况，而非简单列举哪些是医保药，哪些是非医保药。还应当证明邓某存在有医保药品可以使用的情况下而使用了非医保用药。同时，保险公司还应当证明其向被保险人，也就是商品砼公司就该条款内容进行了提示说明。
本案中，，判决保险公司赔偿商品砼公司垫付的全部医疗费用。
宜昌孙培佳律师
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